В современных условиях диагностический метод исследования, основанный на принципах ядерно-магнитного резонанса, широко распространен. В связи с этим является актуальным рассмотрение вопросов охраны труда и внедрение оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику профессиональной заболеваемости медицинских работников.
Нормативная база
Основные требования к организации оптимальных условий труда медицинских работников, занятых в кабинетах магнитно-резонансной томографии (далее — МРТ), изложены в Санитарных нормах и правилах «Требования к условиям труда медицинских работников, занятых в кабинетах магнитно-резонансной томографии», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.01.2013 N 7 (далее — Санитарные нормы N 7); а также в Правилах по охране труда в организациях здравоохранения, утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.06.2009 N 64 (далее — Правила).
В данных нормативных документах установлены требования к планировке, размещению, оснащению кабинетов МРТ, организации рабочих мест медицинских работников, организации проведения МРТ, контроля факторов производственной среды кабинета МРТ, а также мероприятия по охране здоровья медицинских работников, работающих в данных кабинетах.
Вредные производственные факторы
Перечень факторов, способных оказывать вредное воздействие на организм медицинских работников (п. 57 Санитарных норм N 7):
- постоянное магнитное поле (ПМП);
- электромагнитные поля промышленной частоты, создаваемые томографом, персональной электронно-вычислительной машиной (ПЭВМ);
- электромагнитное поле радиочастотного диапазона в зависимости от частоты сканирования;
- электростатические поля, создаваемые томографом, ПЭВМ;
- лазерное излучение от позиционирующих устройств;
- шум, создаваемый томографом, ПЭВМ, печатающим устройством, системами кондиционирования и вентиляции;
- инфразвук;
- вибрация общая;
- световая среда (параметры освещенности на рабочем столе и на уровне монитора, яркость);
- аэроионизация воздушной среды;
- микроклимат (температура воздуха, относительная влажность воздуха, скорость движения воздуха);
- напряженность трудового процесса;
- тяжесть трудового процесса;
- биологические факторы (возможность воздушной и контактной передачи инфекции при выполнении работ по непосредственному обслуживанию пациентов — выполнение медицинскими работниками диагностических мероприятий).
Нормирование производственных факторов
Конструкция стен, потолка, пола, дверей, окон помещения диагностического кабинета МРТ должна обеспечивать снижение уровней магнитных и электромагнитных полей в прилегающих помещениях до допустимого значения в соответствии с:
- Санитарными нормами, правилами и гигиеническими нормативами «Гигиенические требования к электромагнитным полям в производственных условиях», утвержденными постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21.06.2010 N 69 «Об утверждении Санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Гигиенические требования к электромагнитным полям в производственных условиях» и признании утратившими силу Санитарных правил и норм N 11-16-94 «Санитарно-гигиенические нормы допустимой напряженности электростатического поля на рабочих местах», утвержденных Главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь 27 января 1994 г., некоторых постановлений и отдельного структурного элемента постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь»;
- Санитарными нормами и правилами «Требования к электромагнитным излучениям радиочастотного диапазона при их воздействии на человека» и Гигиеническим нормативом «Предельно допустимые уровни электромагнитных излучений радиочастотного диапазона при их воздействии на человека», утвержденными постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.03.2015 N 23 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к электромагнитным излучениям радиочастотного диапазона при их воздействии на человека», Гигиенического норматива «Предельно допустимые уровни электромагнитных излучений радиочастотного диапазона при их воздействии на человека», внесении изменений в некоторые постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь, постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25 сентября 2008 г. N 150 и признании утратившим силу постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 31 декабря 2002 г. N 162″.
Звукоизоляция стен, потолка, пола, дверей, окон, технических помещений и диагностической должна быть выполнена в соответствии с расчетами акустического влияния медицинской техники и обеспечивать уровень шума в соответствии с Санитарными нормами, правилами и гигиеническими нормативами «Шум на рабочих местах, в транспортных средствах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки», утвержденными постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.11.2011 N 115 «Об утверждении Санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Шум на рабочих местах, в транспортных средствах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки» и признании утратившими силу некоторых постановлений и отдельных структурных элементов постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь». В соответствии с требованиями уровень шума на рабочих местах не должен превышать 50 дБА.
Уровни вибрации, инфразвука, лазерного излучения от позиционирующих устройств на рабочих местах медицинских работников должны соответствовать требованиям:
- Санитарных норм и правил «Требования к производственной вибрации, вибрации в жилых помещениях, помещениях административных и общественных зданий», Гигиенического норматива «Предельно допустимые и допустимые уровни нормируемых параметров при работах с источниками производственной вибрации, вибрации в жилых помещениях, помещениях административных и общественных зданий», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.12.2013 N 132 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к производственной вибрации, вибрации в жилых помещениях, помещениях административных и общественных зданий», Гигиенического норматива «Предельно допустимые и допустимые уровни нормируемых параметров при работах с источниками производственной вибрации, вибрации в жилых помещениях, помещениях административных и общественных зданий» и признании утратившими силу постановлений Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 31.12.2002 N 159 и от 22 ноября 2006 г. N 151″;
- Гигиенического норматива «Критерий оценки комбинированного действия шума и вибрации на организм работающих», утвержденного постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.11.2012 N 173;
- Санитарных норм и правил «Требования к инфразвуку на рабочих местах, в жилых и общественных помещениях и на территории жилой застройки» и Гигиенического норматива «Предельно допустимые уровни инфразвука на рабочих местах, допустимые уровни инфразвука в жилых и общественных помещениях и на территории жилой застройки», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.12.2013 N 121 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к инфразвуку на рабочих местах, в жилых и общественных помещениях и на территории жилой застройки» и Гигиенического норматива «Предельно допустимые уровни инфразвука на рабочих местах, допустимые уровни инфразвука в жилых и общественных помещениях и на территории жилой застройки», внесении изменений в некоторые постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь, постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 декабря 2012 г. N 211 и признании утратившими силу постановлений Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 31 декабря 2002 г. N 161 и от 23 августа 2005 г. N 118″;
- Санитарных правил и норм 2.2.4-13-2-2006 «Лазерное излучение и гигиенические требования при эксплуатации лазерных изделий», утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 17.02.2006 N 16.
Контроль уровней нормируемых параметров производственных факторов на рабочих местах при работах с томографом должен осуществляться аккредитованными лабораториями в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Кабинет МРТ должен иметь «Карту кабинета МРТ» согласно приложению к Санитарным нормам N 7.
Рациональная планировка и оснащение кабинетов МРТ
При проектировании, строительстве или реконструкции согласно п. 7 Санитарных норм N 7 кабинет МРТ должен быть размещен на первом этаже лечебно-диагностического корпуса организации здравоохранения или в пристройке к нему либо в изолированном здании.
Минимальный набор помещений кабинета МРТ представлен в п. 9 Санитарных норм N 7.
Диагностическая кабинетов МРТ не должна размещаться в смежном помещении (по горизонтали и вертикали) с палатами для детей, новорожденных, беременных женщин, пациентов с кардиологическими заболеваниями, а также палатами отделений анестезиологии и реанимации. А в помещении, расположенном на нижнем по отношению к кабинету МРТ этаже, не допускается наличие постоянных рабочих мест.
Высота диагностической должна обеспечивать безопасное функционирование медицинской техники и оптимальный объем воздушного куба и быть не менее 3 м.
Все каналы или короба для воздушного кондиционирования и для электрических панелей в диагностической должны быть выполнены из немагнитных материалов (п. 15 Санитарных норм N 7).
На расстоянии не менее 10 м от диагностической должно быть исключено наличие металлических масс (лифты, рентгено-компьютерные томографы, линейные ускорители и другое), влияющих на электромагнитное поле и магнитное поле.
В технической комнате должна быть предусмотрена подводка воды и наличие канализационного трапа, аварийная вентиляция. Высота аварийной вентиляции — 2,5 м (п. 17 Санитарных норм N 7).
Входная дверь в диагностическую должна иметь притворные механизмы и быть постоянно закрытой. Ширина дверного проема в пультовой и диагностической должна быть не менее 1,2 м при высоте 2,0 м.
Пультовая согласно п. 22 Санитарных норм N 7 должна быть размещена в отдельном помещении с естественным освещением. Не допускается использование пультовой для приема пациентов. Ориентацию окон кабинета МРТ следует выбирать в северо-западном направлении.
Для отделки стен, полов кабинета МРТ должны применяться водостойкие, обладающие антистатическим эффектом, устойчивые к моющим средствам и средствам дезинфекции материалы, разрешенные к применению в соответствии с законодательством Республики Беларусь.
Требования к рабочему месту
Требования к оснащению кабинета МРТ и организации рабочих мест медицинских работников установлены в главе 3 Санитарных норм N 7. Рабочее место врача кабинета МРТ должно быть расположено на расстоянии не ближе 20 см от розеток, скрытой в стенах электропроводки и приводов, питающих электрические приборы. Не допускается использовать электроудлинители без заземляющего провода и включать несколько единиц оборудования в одну розетку.
Экран монитора рабочей станции томографа должен быть расположен удобно для зрительного наблюдения с возможностью регулировки высоты и угла наклона в вертикальной плоскости, находиться от глаз врача-специалиста на расстоянии 600 — 700 мм, но не ближе 500 мм с учетом размеров графического типа изображения информации.
Рабочие места в соответствии с п. 39 Санитарных норм N 7 должны быть оборудованы мебелью в соответствии с эргономическими требованиями: конструкция рабочего стула должна обеспечивать поддержание рациональной рабочей позы, позволять изменять позу с целью снижения статического напряжения мышц шейно-плечевой области и спины для предупреждения развития утомления.
Требования безопасности при проведении исследований
Работники кабинета МРТ должны быть обучены правилам защиты от воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, в особенности от таких, как: магнитное и электромагнитное поля; лазерное излучение; радиочастотное и тепловое воздействие.
Работники кабинета МРТ должны быть предупреждены о противопоказаниях при работе в кабинете МРТ.
В кабинет МРТ запрещено вносить железные, стальные и другие ферромагнитные материалы (ножницы, ручки, пинцеты, скальпели, кольца и другое). Вблизи установки МРТ не допускается использовать сотовые телефоны, радиопередатчики, мобильные радиопередатчики и другое.
На входе в кабинет МРТ должен быть прикреплен предупреждающий знак об опасности.
При использовании периферической синхронизации работники кабинета МРТ должны соблюдать требования п. 67 Правил.
Нахождение медицинских работников в диагностической при проведении сканирования не допускается, за исключением случаев обследования тяжелых пациентов, нуждающихся в постоянном присутствии медицинского работника, проведения медицинских манипуляций, оперативных вмешательств. Наблюдение за состоянием пациента необходимо проводить через смотровое окно пультовой или с помощью системы видеонаблюдения. При проведении исследования дверь из помещения пультовой в диагностическую должна быть закрыта (п. 55, 56 Санитарных норм N 7).
При укладке, центрировании пациента медицинские работники в целях уменьшения вредного воздействия ПМП не должны находиться на расстоянии ближе 0,5 м от передней и задней панелей томографа и помещать руки в отверстие магнита (ч. 2 п. 54 Санитарных норм N 7).
При вводе в эксплуатацию и переинсталляции томографа должны разрабатываться маршруты передвижения медицинских работников с учетом технических характеристик оборудования, выделением зон, запрещенных для нахождения медицинских работников. Данные маршруты должны быть отражены в «Карте кабинета МРТ». Рабочие места и маршруты передвижения медицинских работников должны находиться на расстоянии от томографа, обеспечивающем соблюдение предельно допустимых уровней (ПДУ) ПМП. При необходимости пребывания работников в зонах с различной напряженностью (магнитной индукцией) ПМП общее время выполнения работ в этих зонах не должно превышать предельно допустимое для зоны с максимальной напряженностью (п. 60 — 62 Санитарных норм N 7).
Медицинские работники должны быть информированы об условиях труда и рисках, связанных с воздействием повышенных уровней ПМП. При производственной необходимости выполнения работ медицинскими работниками в зонах воздействия ПМП, превышающих ПДУ, данный фактор оценивается как вредный. Класс условий труда по данному фактору устанавливается с учетом уровня превышения ПДУ в соответствии с Санитарными нормами и правилами «Гигиеническая классификация условий труда», утвержденными постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2012 N 211 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Гигиеническая классификация условий труда» и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20 декабря 2007 г. N 176″.
Требования к вентиляции и освещению
Вентиляция и кондиционирование в кабинете МРТ должны поддерживать достаточную кратность воздухообмена, которая обеспечит соответствие нормируемых параметров микроклимата воздушной среды помещений Санитарным нормам и правилам «Требования к микроклимату рабочих мест в производственных и офисных помещениях», Гигиеническому нормативу «Показатели микроклимата производственных и офисных помещений», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.04.2013 N 33 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к микроклимату рабочих мест в производственных и офисных помещениях», Гигиенического норматива «Показатели микроклимата производственных и офисных помещений» и признании утратившим силу постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 25 марта 1999 г. N 12″.
В соответствии с данными требованиями в кабинетах МРТ температура воздуха в холодный период должна быть +22 — 24 °C, а в теплый период +23 — 25 °C, при относительной влажности 40 — 60%.
Запрещается наличие приборов центрального отопления в диагностической кабинета МРТ. Обогрев диагностической должен осуществляться методом кондиционирования (п. 30 Санитарных норм N 7).
Аэроионный состав воздуха в пультовой должен соответствовать санитарным нормам, правилам и гигиеническим нормативам «Гигиенические требования к аэроионному составу воздуха производственных и общественных помещений», утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.08.2010 N 104 «Об утверждении Санитарных норм, правил и гигиенических нормативов «Гигиенические требования к аэроионному составу воздуха производственных и общественных помещений» и признании утратившим силу структурного элемента постановления Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 31 декабря 1998 г. N 53″.
Общее освещение согласно п. 34 Санитарных норм N 7 следует выполнять в виде сплошных или прерывистых линий светильников, расположенных сбоку от рабочих мест параллельно линии зрения пользователя при рядном расположении видеодисплейных терминалов (далее — ВДТ). При периметральном расположении ПЭВМ линии светильников должны располагаться локализовано над рабочим столом ближе к его переднему краю, обращенному к врачу.
Для освещения помещений с ВДТ следует применять светильники, укомплектованные электронными пускорегулирующими устройствами. Применение светильников без рассеивателей и экранирующих решеток не допускается. Искусственное освещение не должно создавать бликов на экранах ВДТ. Защита от прямых солнечных лучей должна осуществляться солнцезащитными регулируемыми жалюзи с вертикальными ламелями на матерчатой основе. В кабинетах МРТ запрещается использование металлических жалюзи (п. 35, 36 Санитарных норм N 7).
Медико-санитарное обслуживание
Работники учреждений здравоохранения должны проходить обязательные медицинские осмотры в соответствии с Инструкцией о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.04.2010 N 47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь» (далее — Инструкция N 47).
В соответствии с главой 5 Инструкции N 47 для проведения медосмотров в организации здравоохранения создается комиссия, которая состоит из председателя и членов комиссии: не менее трех врачей-специалистов организации здравоохранения, а также врача-психиатра-нарколога и врача-гигиениста (по согласованию с их руководителями). Комиссию возглавляет председатель комиссии — специалист, имеющий квалификацию «врач-профпатолог». Члены комиссии должны быть подготовлены по вопросам профессиональной патологии. Каждый член комиссии при проведении медосмотра лица, поступающего на работу и работающего, принимает решение о наличии или отсутствии противопоказаний к выполнению работы, которое вносится в медицинскую карту амбулаторного больного. На основании решений членов комиссии при отсутствии противопоказаний председатель комиссии выносит заключение о годности к работе в данной профессии.
По результатам медицинского осмотра работнику с выявленной профессиональной патологией или предпатологией рекомендуются к исполнению организационные, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия; при этом анализируются причины возникновения нарушений со стороны здоровья.
Вопрос о временном или постоянном переводе работников в случае выявления у них отклонений в состоянии здоровья, препятствующих продолжению работы в кабинете МРТ, а также беременных женщин и женщин в период лактации на работу вне контакта с вредными производственными факторами кабинета МРТ решается в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
Женщины со времени установления беременности и постановки на диспансерный учет, а также в период кормления ребенка грудью не должны привлекаться к работам или находиться в производственных условиях воздействия: электромагнитных излучений, переменных и постоянных магнитных полей, электростатических полей, ультразвука.
Запрещается применение труда лиц моложе восемнадцати лет в условиях воздействия вредных производственных факторов кабинета МРТ (электромагнитных излучений, электростатических, переменных и постоянных магнитных полей).
В организации здравоохранения, эксплуатирующей томограф, согласно п. 69 — 70 Санитарных норм N 7 должна быть разработана инструкция по технике безопасности, обеспечиваться проведение инструктажа по технике безопасности в установленные сроки. Медицинские работники должны знать и соблюдать правила охраны труда, техники безопасности, пожарной безопасности и производственной санитарии. О нарушениях в работе томографа необходимо немедленно доложить руководству организации здравоохранения. Запрещается работа на томографе, имеющем отклонения от технических паспортных характеристик.
В соответствии с п. 71 Санитарных норм N 7 медицинские работники должны быть обеспечены: специальной одеждой (халатами, шапочками, сменной обувью); индивидуальными средствами защиты (маски, перчатки); при воздействии шума, превышающего ПДУ, — средствами индивидуальной защиты органа слуха (наушники, беруши), подобранными в соответствии со спектральной характеристикой шума и необходимой эффективностью защиты.
Смена специальной одежды должна проводиться не реже двух раз в неделю, при проведении ангиографии — ежедневно. Стирка специальной одежды должна быть централизованной.
При необходимости проведения манипуляций, оперативных вмешательств в помещении диагностической во время сканирования медицинские работники обеспечиваются средствами индивидуальной защиты от радиочастотного излучения (нарукавники, жилеты, сапоги).
Перерывы, предоставляемые медицинским работникам кабинетов МРТ, регламентированы п. 75, 76 Санитарных норм N 7.
После окончания рабочей смены рекомендуется посещение комнаты психологической разгрузки с проведением сеансов по снятию усталости и нервно-психического напряжения.
Во время регламентированных перерывов с целью снижения утомления зрительного анализатора, устранения влияния гиподинамии и гипокинезии, предотвращения развития позостатического утомления рекомендуется выполнять комплекс гимнастических упражнений.