Основные нормативные правовые акты
С целью создания оптимальных условий труда и профилактики профессиональной заболеваемости работникам операционного блока необходимо соблюдать требования следующих нормативных правовых актов:
- Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.10.2013 N 107 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям здравоохранения, оказанию медицинских услуг, в том числе по косметологии, а также к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», Гигиенического норматива «Допустимые значения санитарно-микробиологических показателей воздушной среды помещений организаций здравоохранения разных классов чистоты» и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь и отдельного структурного элемента постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 3 ноября 2011 г. N 111″ (далее — СанПиН);
- Правил по охране труда в организациях здравоохранения, утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.06.2009 N 64 (далее — Правила);
- Типовых отраслевых норм бесплатной выдачи средств индивидуальной защиты работникам, занятым в организациях здравоохранения, утвержденных постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 01.09.2008 N 129 (далее — Типовые нормы);
- Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.04.2010 N 47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь» (далее — Инструкция).
Специфические особенности труда работников операционного блока
Трудовой процесс врача хирургического профиля, анестезиолога и операционной медицинской сестры связан с выполнением оперативных вмешательств, диагностическими и лечебными манипуляциями, а также с влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, к которым в первую очередь следует отнести химические (ингаляционные анестетики, лекарственные аэрозоли), физические (высокие температуры, электромагнитные поля, ионизирующее излучение и др.) и психофизиологические факторы.
Характерной особенностью трудовой деятельности в операционной является вынужденная рабочая поза и длительное статическое напряжение.
Во время операции в зоне деятельности персонала нередко наблюдаются неблагоприятные микроклиматические условия, не обеспечивающие нормальный уровень теплообмена организма с окружающей средой и комфортные теплоощущения.
Особое место принадлежит химическому загрязнению воздуха операционных блоков, к чистоте воздуха которых предъявляются высокие требования. Наиболее неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств.
Приведем пример. Больной Л. ранее работал анестезиологом, имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными наркотическими веществами и анестетиками (в течение недели 5 — 6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 часов в день). Через 16 лет с начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышенную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. После проведенного исследования выявлены: хронический токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом выраженной степени активности, хронический холецистит, хронический панкреатит. Больному Л. рекомендовано трудоустройство, исключающее контакт с токсическими веществами и воздействие вредных факторов, связанных с профессиональной деятельностью.
Также при длительных операциях в присутствии большого числа медперсонала на работающих в операционной воздействует повышенная концентрация углекислого газа. Кстати, стерильная маска на лице создает затруднение для вдоха на 60% и при выдохе — на 30%.
Хирурги и анестезиологи часто испытывают высокие нервно-психические нагрузки, связанные с ответственностью за жизнь больных, необходимостью срочно принимать решения, обилием стрессовых ситуаций, что приводит к значительному напряжению эмоциональных и интеллектуальных сил. Известно, что значительное утомление, развивающееся в процессе напряженного труда, отрицательно влияет на функциональное состояние центральной нервной, вегетативной, сердечно-сосудистой и других систем.
При оценке вредных профессиональных факторов, с которыми возможен контакт хирургов в лечебно-профилактических учреждениях, следует обратить внимание на возможность неблагоприятного влияния ионизирующего облучения. В момент рентгенологических исследований при выполнении диагностических и оперативных вмешательств врач может подвергаться воздействию рассеянного рентгеновского излучения или даже находиться в зоне прямого действия лучей. Кардинальным решением защиты медицинского персонала от рентгеновского облучения является применение аппаратуры с дистанционным управлением, что позволяет вывести хирургов из поля излучения во время проведения рентгенографии или рентгеноскопии.
Примером воздействия на хирургов неионизирующего излучения может служить использование лазерных скальпелей достаточно высоких мощностей. Хирурги и обслуживающий персонал могут подвергаться неблагоприятному воздействию лазерного излучения при отражении его от биологических тканей и инструмента. Не исключена возможность попадания лазерного излучения на руки хирургов.
У хирургов существует вероятность инфицирования при проведении гнойных операций, операций больных с туберкулезом и СПИДом.
В связи с действием вредных профессиональных факторов у персонала операционных блоков отмечается повышенная заболеваемость со стороны сердечно-сосудистой и легочной систем, печени, опорно-двигательного аппарата и др.
Профилактика неблагоприятного воздействия вредных профессиональных факторов
В соответствии с п. 24 СанПиН с целью создания оптимальных условий труда размещение кабинетов врачей, операционных, процедурных, манипуляционных, перевязочных кабинетов в подвальных и цокольных этажах с отметкой пола ниже 0,5 метра от планировочной отметки в зданиях организаций здравоохранения не допускается. Полы в операционных и малых операционных должны быть антистатические (п. 71 СанПиН).
Согласно требованиям, изложенным в главе 5 СанПиН и в главе 15 Правил, с целью предотвращения развития профессиональной патологии, связанной с неблагоприятным воздействием воздушной среды, операционные блоки должны быть размещены в помещениях, оборудованных изолированной системой приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием притока воздуха и кондиционирования, которые будут обеспечивать нормируемые параметры микроклимата и чистоту воздуха. Необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием воздушной среды и микроклиматических параметров.
Для предотвращения вредного влияния биологического фактора на здоровье медицинского персонала воздух, подаваемый в операционные блоки, в перевязочные для гнойных и ожоговых больных и другие помещения, относящиеся к 1 — 3-му классам чистоты в соответствии с гигиеническим нормативом, должен быть обработан устройствами обеззараживания воздуха, разрешенными к применению в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь (п. 80 СанПиН). Уровни микробной обсемененности воздушной среды помещений в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты не должны превышать значений, установленных гигиеническим нормативом (п. 84 СанПиН).
В соответствии с требованиями п. 94 СанПиН для предотвращения травматизма не допускается использование неисправных мебели, оборудования, устройств, средств малой механизации, а для профилактики ингаляционных отравлений — использование наркозных и дыхательных аппаратов с нарушенной герметизацией системы подачи газов.
Уровни звукового давления, вибрации в помещениях организаций здравоохранения с временным или постоянным пребыванием пациентов, работников организации здравоохранения и посетителей не должны превышать допустимые уровни, установленные требованиями технических нормативных правовых актов.
В соответствии с п. 86 Правил перед началом подачи наркоза должна быть проведена проверка работников на наличие электростатического заряда. Для его снятия каждый работник должен намеренно заземлить себя прикосновением руки к металлическому предмету. В случае возникновения электростатического разряда работник обязан немедленно покинуть операционную отделений и кабинетов хирургического профиля для устранения причин его накопления.
Основные требования по организации безопасных условий труда на рабочем месте изложены также в гл. 7 СанПиН. Так, для профилактики инфицирования персонала в случае проведения операций с высоким риском повреждения сосудов, разбрызгивания биологических жидкостей обязательно использование средств индивидуальной защиты глаз (очки, защитные экраны); в случае проведения операций с высоким риском повреждения перчаток (на открытых костях и т.п.) следует надевать две пары стерильных перчаток.
В целях профилактики гемоконтактных инфекций перчатки необходимо надевать перед любыми парентеральными манипуляциями у пациента. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук. Также с целью защиты персонала гигиеническую обработку рук следует проводить после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления); после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками; после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами; после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием.
Смена санитарно-гигиенической одежды и средств индивидуальной защиты персоналом должна производиться после каждой операции. В случае продолжительности операции свыше 3 часов должна производиться смена средств защиты органов дыхания и перчаток с повторной хирургической антисептической обработкой кожи рук хирургов. При повреждении перчаток их смена производится незамедлительно с повторной хирургической обработкой кожи рук.
При выполнении работ в операционных для трансплантации органов и тканей, проведения высокотехнологичных и сложных хирургических операций, в асептических палатах медицинские работники организаций здравоохранения должны обеспечиваться комплектами одноразовой медицинской одежды (п. 118 СанПиН).
Для профилактики перегревания организма необходимо обеспечение персонала профессиональной одеждой из крупнопористых материалов, обеспечивающих хорошую вентиляцию. В случае использования хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой непромокаемый фартук можно не использовать.
С целью профилактики эмоционального выгорания у работников операционного блока по рекомендациям отечественных ученых (в частности, Г.Е.Шанина «Психогигиена и психопрофилактика»; Л.В.Куликов «Психогигиена личности. Вопросы психологической устойчивости и психопрофилактики» и др.) необходимо соблюдать основные требования по обеспечению психологического комфорта работников. Например, для уменьшения нервно-эмоционального напряжения целесообразно для участия в операциях предусмотреть формирование бригад с учетом психологической совместимости. Для профилактики и снижения нервно-эмоционального напряжения следует выделить комнату для психологической разгрузки, использовать методы аутогенной тренировки. Также важно соблюдать режим труда и отдыха: длительность рабочего дня в операционный день не более 5 часов, чередование одного операционного и двух неоперационных дней, после проведения операции не рекомендуется осуществлять амбулаторный прием и в течение ближайших суток назначать ночное дежурство.
Для снижения физической нагрузки на персонал операционные блоки должны быть обеспечены средствами малой механизации (подъемники для приподнимания, перекладки и перевозки больных, тележки для перевозки больных, функциональные кровати и др.).
Чтобы предупредить утомление, целесообразно периодически (через 3 — 3,5 ч работы) проводить физкультурные паузы, выполняя движения с большой амплитудой, активизирующие системы кровообращения и дыхания.
В соответствии с Типовыми нормами медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами спецодежды: халатами, шапочками, сменной обувью в соответствии с табелем оснащения, но не менее 3 комплектов спецодежды на одного работающего. Стирка одежды персонала должна осуществляться централизованно и отдельно от белья больных.
В соответствии с Инструкцией персонал должен проходить предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры, при этом оформляется акт периодического медосмотра. Периодические медицинские осмотры проводятся в государственных организациях здравоохранения, имеющих специальное разрешение (лицензию) на осуществление медицинской деятельности с указанием составляющих лицензируемый вид деятельности работ и услуг.
Профилактическая иммунизация персонала проводится в соответствии с национальным и региональным календарем профилактических прививок.
В соответствии с Инструкцией медицинскими противопоказаниями к работе в операционных блоках, отделениях анестезиологии-реанимации являются:
- органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функций, в том числе эпилепсия, шизофрения и другие эндогенные психозы;
- наркомания, алкоголизм, токсикомания;
- органические заболевания сердечно-сосудистой системы с признаками недостаточности II и III стадии;
- бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональными нарушениями дыхания вне приступов;
- аллергические заболевания, в том числе заболевания кожи;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями;
- выраженные формы болезней крови и кроветворных органов;
- заболевания зрительного нерва и сетчатки;
- врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций;
- болезни эндокринной системы с выраженным нарушением функции;
- привычное невынашивание и антенатальное повреждение плода у женщин детородного возраста;
- беременность (в отделениях анестезиологии — со дня установления) и период лактации.