Обеспечение оптимальных условий труда и профилактика профессиональной заболеваемости медицинских работников, занятых оказанием психиатрической медицинской помощи (часть 2)

Специфические особенности в работе врача-психиатра

Работа врача-психиатра и психотерапевта специфична и отличается от работы врачей других специальностей.

Взаимодействие врача-психиатра с пациентами имеет ряд особенностей.

• Во-первых, для психически больных людей характерен более длительный срок пребывания в стационаре (не менее двух – трех месяцев) по сравнению с соматическими больными; для большинства из них необходим режим занятости.
• Во-вторых, многие больные могут совершать действия, опасные или вредные для них самих или для окружающих, в том числе и для медицинского персонала.
• В-третьих, многие пациенты упорно отказываются от назначаемого им лечения (открыто либо прибегая к различным ухищрениям).

Психологические проблемы у психиатра или психотерапевта могут начинаться при попытках пациентов манипулировать ими. Характер подобных манипуляций разнообразен: от частых звонков врачу в любое время суток по любому поводу, часто несуществующему, до попыток вовлечения терапевта в решение своих семейных, сексуальных, юридических и других проблем. Нередки случаи шантажирования пациентом врача с угрозами совершения суицида. Психотравмирующую ситуацию нередко создает конфликт собственной гуманности врача, сопровождаемый извечным вопросом: можно ли позволить пациенту воспринимать себя как друга? В гуманизме профессии врача уже заложены истоки такой разновидности социального страха, как боязнь отказать в просьбе, сказать “нет”. Особенно велика вероятность развития тревожно-депрессивных реакций у врача при попытках пациентов использовать этот фактор в своих манипуляциях.

Стрессогенные факторы в работе врача-психиатра, психотерапевта

Можно выделить следующие стрессогенные факторы в работе врача-психиатра, психотерапевта:

• работа в преимущественно негативном эмоциональном поле, что ведет, с одной стороны, к истощению ресурсов, с другой – к развитию защитных психологических механизмов в виде личностной отстраненности, расширения сферы экономии эмоций и других признаков эмоционального выгорания;
• опасность возникающих осложнений у больных в процессе оказания им помощи, негативные результаты лечения – срывы и рецидивы алкоголизации и наркотизации, смерть пациентов. Во всех этих ситуациях действия врача осуществляются в экстремальных условиях – с необходимостью принимать быстрые и предельно ответственные решения;
• переход проблемы пациента в проблему врача тогда, когда врач теряет веру в эффективность своей работы. Психиатр зачастую не верит в то, что большие психические расстройства (шизофрения, биполярное расстройство) достаточно эффективно лечатся. Часто у врача не хватает терпения к длительным встречам с пациентом без достижения быстрого и стабильного эффекта или излечения, а также времени и знаний для того, чтобы проводить психотерапевтическую работу с каждым больным. В результате он работает лишь на биологическом уровне патологии и постоянно не удовлетворен результатом своей деятельности;
• неполное информирование пациента о перспективах лечения его патологии, что закономерно вызывает недоверие со стороны больного и его родственников. В свою очередь врач также не доверяет больному, проявляет подсознательный страх перед собственным бессилием и серьезным диагнозом больного.

В результате взаимного наложения перечисленных социальных и профессиональных факторов у врачей-психиатров и психотерапевтов начинают формироваться хронический стресс и синдром “эмоционального выгорания”.

Причины и проявления профессиональной заболеваемости врачей-психиатров

Можно выделить такие причины профессиональной заболеваемости врачей-психиатров, как:

• влияние психосоциальных факторов (утрата престижности профессии врача, недостаточное финансирование отрасли, отсутствие социальной защиты медицинского персонала);
• высокий уровень рабочего стресса (профессиональный риск, напряженность трудового процесса врача), подверженность воздействию биологических, химических и физических факторов (инфекции, аллергены, токсичные вещества и др.);
• недостаточный уровень осведомленности в вопросах гигиены труда и правовых аспектах врачебной деятельности;
• пренебрежительное отношение врачей к своему здоровью.

Многие врачи-психиатры и психотерапевты лично знакомы с таким понятием, как синдром “эмоционального выгорания” (обусловлен взаимоотношениями в коллективе, особенностями работы с психически больными и т.п.), а также сталкиваются с психастеническими, депрессивными, тревожными расстройствами у своих коллег. Тем не менее в соответствии с вышеупомянутым перечнем профессиональных заболеваний единственной патологией медицинских работников психоневрологических специальностей (неврологов, психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала психиатрических клиник), которая может быть признана профессиональной, является невроз. Таким образом, все остальные расстройства психоэмоциональной сферы у врачей могут быть признаны профессионально обусловленными только под маской этого диагноза.

Обеспечение средствами индивидуальной защиты (СИЗ)

Работники с учетом воздействующих на них вредных и (или) опасных производственных факторов обеспечиваются в соответствии с законодательством средствами индивидуальной защиты (п. 29 Межотраслевых правил по охране труда для организаций, занятых оказанием психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями), утвержденных постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.03.2015 N 19/28 (далее – Межотраслевые правила)).

Порядок обеспечения средствами индивидуальной защиты работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, связанных с загрязнением или осуществляемых в неблагоприятных температурных условиях, определен Инструкцией о порядке обеспечения работников средствами индивидуальной защиты, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 30.12.2008 N 209 (далее – Инструкция по обеспечению СИЗ). При решении вопроса об обеспечении средствами индивидуальной защиты работников организаций здравоохранения следует руководствоваться Типовыми отраслевыми нормами бесплатной выдачи средств индивидуальной защиты работникам, занятым в организациях здравоохранения, утвержденными постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 01.09.2008 N 129 (далее – типовые нормы).

Кроме этого, в соответствии с частью второй п. 14 Инструкции по обеспечению СИЗ не включенные в типовые нормы средства индивидуальной защиты выдаются работникам для обеспечения их безопасности в зависимости от воздействующих вредных и (или) опасных производственных факторов на основании аттестации рабочих мест по условиям труда или требований нормативных правовых актов, содержащих требования по охране труда, в том числе технических нормативных правовых актов, со сроком носки до износа.

Работники, осуществляющие выдачу чистого белья и прием грязного белья, обеспечиваются средствами индивидуальной защиты (косынки, перчатки, маски, халаты). Комплекты средств индивидуальной защиты для работы с чистым и грязным бельем должны быть раздельными (п. 56 Санитарных норм и правил “Требования для учреждений социального обслуживания, осуществляющих стационарное социальное обслуживание”, утвержденных постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2013 N 136).

Профессиональные осмотры и инструктаж

Порядок проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу), периодических (в течение трудовой деятельности) и внеочередных медицинских осмотров лиц, поступающих на работу, а также работающих, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда или на работах, для выполнения которых в соответствии с законодательством есть необходимость в профессиональном отборе, установлен Инструкцией о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.04.2010 N 47 “Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих и признании утратившими силу некоторых постановлений Министерства здравоохранения Республики Беларусь” (далее – Инструкция о проведении медосмотров).

Порядок обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний работающих по вопросам охраны труда установлен Инструкцией о порядке обучения, стажировки, инструктажа и проверки знаний работающих по вопросам охраны труда, утвержденной постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 28.11.2008 N 175 (далее – Инструкция о проведении обучения).

Работы в организациях здравоохранения (амбулаторно-поликлинических, больничных, санаториях и др.), организациях социального обслуживания, пансионатах, связанные с непосредственным обслуживанием больных, относятся к работам, для которых обязательны предварительные, периодические и внеочередные медосмотры с целью предотвращения инфекционных и паразитарных заболеваний (п. 3 приложения 3 к Инструкции о проведении медосмотров).

Периодические медосмотры в соответствии с приложением 3 к Инструкции о проведении медосмотров осуществляются 1 раз в год (п. 12 Инструкции о проведении медосмотров).

Работа в психоневрологических организациях здравоохранения отнесена к работам с повышенной опасностью (п. 69 приложения 1 к Инструкции о проведении обучения). Названная норма распространена и на работников иных организаций, указанных в п. 1 Межотраслевых правил для организаций, занятых оказанием психиатрической помощи.

Перечень профессий рабочих, которые должны проходить проверку знаний по вопросам охраны труда, утверждается руководителем организации на основании требований соответствующих нормативных правовых актов и с учетом типового перечня работ с повышенной опасностью согласно приложению 1 к Инструкции о проведении обучения (часть вторая п. 27 Инструкции о проведении обучения).

Руководитель организации утверждает также соответствующий перечень должностей руководителей и специалистов, отдельных категорий работающих, которые должны проходить проверку знаний по вопросам охраны труда (п. 38 Инструкции о проведении обучения).

Аналогичные подходы определены к организации проведения стажировки по вопросам охраны труда. Руководитель организации с учетом требований соответствующих нормативных правовых актов утверждает перечень профессий рабочих, которые должны проходить стажировку, и устанавливает ее продолжительность (не менее 2 рабочих дней) в зависимости от квалификации рабочих и видов выполняемых ими работ, а также утверждает перечень должностей специалистов, которые должны проходить стажировку, и определяет ее продолжительность (п. 25 и 37 Инструкции о проведении обучения).

Также частью второй п. 24 Межотраслевых правил установлено, что применять фиксацию должны обученные и владеющие методами фиксации работники. При этом под фиксацией понимается временная форма меры физического стеснения, ограничивающая двигательную активность пациента с помощью мягких лент из ткани для рук и ног, применяемая по медицинским показаниям (абзац 3 п. 3 Межотраслевых правил).

Требования при применении меры физического стеснения предусмотрены ст. 35 Закона Республики Беларусь от 07.01.2012 N 349-З “Об оказании психиатрической помощи”.

Социально-организационные факторы, препятствующие ухудшению здоровья врачей (имеющие место в развитых странах)

К названным факторам следует отнести такие, как:

• политико-экономическая стабильность (в том числе достойная оплата труда врачей бюджетных и внебюджетных медицинских учреждений);
• строгое соблюдение трудового законодательства и его “прозрачность”;
• совершенствование правовой базы, регламентирующей работу врачей;
• соблюдение строгой отчетности и контроль над проведением профилактических медицинских осмотров медработников;
• внедрение принципов страхования рисков врачебной практики;
• проведение семинаров и тренингов для медработников с освещением вопросов медицины труда и правовых аспектов врачебной деятельности.

Профилактика профессиональной заболеваемости

Гигиена профессиональных отношений должна включать:

• повышение профессиональной мотивации врача;
• установление баланса между затрачиваемыми усилиями и получаемым вознаграждением;
• рациональную организацию рабочего времени;
• проведение корпоративных мероприятий совместно с руководством учреждения для формирования взаимного доверия и положительной рабочей атмосферы в коллективе;
• регулярный и жесткий контроль над соблюдением режимов труда и отдыха со стороны органов санитарно-эпидемического надзора, руководства учреждения и службы охраны труда;
• создание условий для психоэмоциональной разгрузки, снятия рабочего напряжения и поддержания соматического здоровья врачей.

Вовремя выявить врачей, склонных к формированию основных невротических реакций и синдрома “эмоционального выгорания”, поможет внедрение в структуру медицинских осмотров нейропсихологического тестирования.

В задачи психотерапевтической работы с врачами входит обучение навыкам рассчитывать и обдуманно распределять производственную нагрузку, переключаться с одного вида деятельности на другой, проще относиться к конфликтам на работе, не пытаться всегда и во всем быть лучшими. Благоприятная психологическая атмосфера вне работы (семья, друзья) и формирование здоровых мотиваций (стремление к соматическому здоровью, отказ от вредных привычек) в значительной мере снижают риск развития психоэмоциональных нарушений у врачей.

Очень важно на этапе подготовки научить врачей-интернов профилактическим мероприятиям и ознакомить будущих практикующих врачей-психиатров и психотерапевтов с особенностями предстоящей работы. Важно знать, что неумение общаться с больными в состоянии суженного сознания, в опьянении, в психозе, столкновение с хамством, психологическим манипулированием больных и их родственников, языковые и нравственно-этические барьеры не только осложняют работу врача, но и являются основой для разочарований и фрустраций – пусковых механизмов эмоционального выгорания. Пополнение знаний по клинической психологии, развитие коммуникативных навыков, тренинги помогают приспособиться к этим факторам.

Помочь специалисту в данном случае можно только при комплексном применении дидактических (обучающих семинаров и тренингов) и психокоррекционных, психотерапевтических мероприятий.

В целях успешной профилактики утомления и благоприятного воздействия на психоэмоциональное состояние рекомендуется гигиеническое благоустройство врачебных кабинетов. Особенно это касается освещенности, цветового оформления.

Так как работа психиатров и психотерапевтов является большей частью сидячей, то врачам данного профиля можно рекомендовать производственную гимнастику, направленную на оздоровление и повышение работоспособности, а также на обеспечение активного отдыха в процессе трудовой деятельности. Особенно важна физкультурная пауза – комплекс из простых упражнений (ее проводят в паузах между работой с целью включения в активное состояние мышц, не участвующих при производственных процессах, и расслабления мышц, выполняющих большую нагрузку, а также восстановления подвижности позвоночника). Продолжительность физкультурной паузы составляет 5 – 7 минут; в течение рабочего дня ее можно повторять.