Дефект медицинской помощи — это неблагоприятные последствия, отражающиеся на здоровье человека, вследствие неправильно поставленного диагноза и неправильно назначенного лечения.
Наряду с уголовно наказуемыми деяниями в медицинской литературе принято выделять врачебные ошибки, несчастные случаи, казусы и другие понятия [1].
К врачебным ошибкам относятся случаи добросовестного заблуждения врача в диагнозе, методах лечения, технике операций, обусловленные несовершенством той или иной области медицинской науки или недостаточными знаниями и опытом у врача. Под несчастными случаями в медицинской литературе понимаются случаи объективной невозможности предвидеть последствия врачебных действий. Под казусом понимается неумышленное действие, имеющее признак правонарушения.
Преступлением в уголовном праве Республики Беларусь признается совершенное виновно общественно опасное деяние (действие или бездействие), запрещенное уголовным законом Республики Беларусь под угрозой наказания. Под профессиональным преступлением в сфере медицинской деятельности понимается общественно опасное деяние, выразившееся в умышленном или неосторожном нарушении профессиональных обязанностей медицинскими или фармацевтическими работниками, которое причинило или реально могло причинить существенный вред здоровью отдельных граждан или опасность для их жизни. Субъектом большинства такого рода преступлений может быть только лицо медицинского персонала, то есть специальный субъект — врач, фармацевт, медсестра, акушерка и другие медицинские работники. К основным профессиональным нарушениям, за которые предусмотрена уголовная ответственность лиц медицинского персонала в Уголовном кодексе Республики Беларусь (далее — УК), относятся «неоказание и ненадлежащее оказание медицинской помощи больному, нарушение порядка проведения трансплантации, разглашение врачебной тайны, незаконное помещение в психиатрическую больницу, незаконное врачевание, нарушение санитарно-эпидемиологических правил» [1]. Анализ медицинских преступлений произведен на основании избранных статей УК и соответствующих составов преступления.
Статья 161 «Неоказание медицинской помощи больному лицу» УК.
Объектом этого преступления являются общественные отношения, связанные с жизнью и здоровьем больного человека. Объективная сторона выражается в бездействии, сознательном уклонении медицинского и фармацевтического работника от выполнения своих обязанностей по оказанию медицинской помощи больному или сокрытии своей профессиональности. Уважительными причинами в данном случае являются действия непреодолимой силы (стихийное бедствие), болезнь самого медицинского работника, оказание медицинской помощи более тяжелому больному, отсутствие транспортных средств для выезда к отдаленному месту медицинского происшествия и т.п. Не могут относиться к уважительным причинам: вызов в ночное или нерабочее время, нахождение в отпуске, ссылка на отсутствие достаточного количества знаний в той или иной области медицины. Субъективная сторона данного преступления характеризуется прямым умыслом, при котором медицинский работник сознает, что больной нуждается в медицинской помощи, но не оказывает ее, уклоняется от оказания медицинской помощи, хотя и имеет возможность исполнить свои профессиональные обязанности. Субъектом преступления является лицо, занимающееся медицинской или фармацевтической практикой, и иное лицо, обязанное оказывать медицинскую помощь в соответствии с действующим законодательством. Наказуемость данного преступления ужесточена путем включения такого вида наказания, как ограничение свободы.
Статья 162 «Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником» УК.
Субъектом данного состава преступления является медицинский работник, то есть лицо, занимающее должность врача или среднего медицинского персонала и допущенное к занятию медицинской деятельностью в установленном порядке. Под медицинским работником в соответствии со статьей 1 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 N 2435-XII «О здравоохранении» понимается физическое лицо, имеющее высшее или среднее специальное медицинское образование, подтвержденное документом об образовании, и в установленном законодательством Республики Беларусь порядке занимающееся деятельностью, связанной с организацией и оказанием медицинской помощи, обеспечением санитарно-эпидемического благополучия населения, проведением медицинской экспертизы. Объект тот же, что и в статье 161 УК. При рассмотрении данного состава преступления следует более подробно остановиться на форме вины — неосторожности, при которой наступает ответственность медицинских работников за ненадлежащее врачевание, повлекшее тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение или смерть либо заражение ВИЧ-инфекцией. Неосторожная форма вины при совершении преступлений может проявляться в форме легкомыслия и небрежности согласно части 1 статьи 23 УК. При совершении преступлений в сфере оказания медицинских услуг медицинский работник может не сознавать общественной опасности деяния, не предвидеть наступления последствий, хотя мог и должен был их предвидеть (часть 3 статьи 23 УК), либо предвидеть наступление опасных последствий и легкомысленно рассчитывать на их благоприятное разрешение (часть 2 статьи 23 УК). Неосторожность при ненадлежащем врачевании характеризуется отсутствием предусмотрительности, внимательности, подобающего отношения к своему профессиональному долгу.
Статья 165 «Ненадлежащее исполнение обязанностей по обеспечению безопасности жизни и здоровья детей» УК.
Объектом данного состава преступления является жизнь и здоровье малолетнего. Объективная сторона представлена таким объективным действием, как ненадлежащее исполнение обязанностей по обеспечению безопасности жизни и здоровья малолетних детей, повлекшее причинение менее тяжкого телесного повреждения малолетнему, его смерть, причинение тяжкого телесного повреждения малолетнему. Мотив и цель не имеют значения. Преступление признается оконченным с момента наступления указанных последствий. Субъективная сторона выражается в неосторожной форме вины.
Субъект специальный — лицо, на которое по службе возложены обязанности по обеспечению безопасности жизни и здоровья малолетних детей, лицо, выполняющее такие обязанности по специальному поручению или добровольно принявшее на себя такие обязанности (медицинский работник, которому поручено сопровождать детей в туристических и иных поездках).
Статья 336 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил» УК.
Объектом данного состава преступления является жизнь и здоровье другого человека, общества в целом.
Объективная сторона выражается в действии (нарушении санитарно-эпидемиологических правил, повлекшем заболевание либо отравление людей либо смерть человека).
Субъективная сторона представлена неосторожной формой вины (небрежность или легкомыслие).
Субъект специальный — лицо, обязанное соблюдать санитарно-эпидемиологические правила.
Согласно статье 166 Уголовно-процессуального кодекса Республики Беларусь (далее — УПК) поводами к возбуждению уголовного дела являются: 1) заявления граждан; 2) явка с повинной; 3) сообщение должностных лиц, государственных органов, иных организаций; 4) сообщение о преступлении в средствах массовой информации; 5) непосредственное обнаружение органом уголовного преследования сведений, указывающих на совершение преступления. При совершении преступлений в сфере оказания медицинских услуг поводами для возбуждения уголовного дела являются заявления граждан, сообщения должностных лиц лечебного учреждения, а также сообщения в средствах массовой информации, к примеру, в случае наступления неблагоприятных последствий массового характера. Среди оснований к возбуждению уголовного дела в данном случае приемлемо наличие достаточных данных, указывающих на признаки преступления, при отсутствии обстоятельств, исключающих производство по уголовному делу (пункт 1 статьи 167 УПК). При наличии данных оснований органы уголовного преследования возбуждают уголовное дело. Уголовное дело может возбудить прокурор. Прокурор вправе в данном случае возбудить уголовное дело, поручить его расследование следователю, дознавателю (органу дознания) либо принять дело к своему производству и расследовать его самостоятельно.
В соответствии с частью 1 статьи 182 УПК преступления, связанные с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, расследуются следователями Следственного комитета Республики Беларусь. До возбуждения уголовного дела органы уголовного преследования проводят следующие мероприятия: 1) осмотр места происшествия; 2) назначение и проведение экспертизы; 3) задержание по подозрению в совершении преступления; 4) истребование необходимых документов для их изучения; 5) получение образцов для сравнительного анализа; 6) и другие. В качестве подозреваемого лицо может находиться относительно продолжительное время. Орган уголовного преследования не вправе удерживать задержанного в положении подозреваемого свыше 72 часов, а лицо, к которому применена мера пресечения, не более 10 суток с момента объявления подозреваемому постановления о применении меры пресечения, включая срок задержания, в течение которых официально должно быть предъявлено обвинение в соответствии со статьей 243 УПК. Органы уголовного преследования проводят различные следственные действия и занимаются сбором доказательств, изобличающих обвиняемого или подозреваемого, ищут доказательства, наличие которых позволит установить объективную истину по делу. Объективная истина в уголовном процессе означает точное и полное совпадение выводов дознавателя, следователя, прокурора и суда с фактическими обстоятельствами совершения преступления. Классификация доказательств: обвинительные и оправдательные, первоначальные и производные, прямые и косвенные. Обвинительные доказательства — доказательства, изобличающие лицо в совершении преступления или подтверждающие обстоятельства, отягчающие его ответственность. Оправдательные доказательства — это доказательства, оправдывающие обвиняемого или подтверждающие обстоятельства, смягчающие его ответственность. Прямыми являются доказательства, прямо отвечающие на вопрос о виновности либо невиновности обвиняемого. Косвенными являются доказательства, которые прямо не указывают на виновность либо невиновность обвиняемого и служат средством установления обстоятельств дела вместе с другими доказательствами. Первоначальные доказательства — доказательства, полученные из первоисточника (показания свидетеля-очевидца). Производные доказательства — доказательства, полученные из другого источника, не воспринявшего непосредственно сообщаемые им факты. К источникам доказательств относят: показания обвиняемого, подозреваемого, потерпевшего, свидетеля; заключение эксперта; вещественные доказательства; протоколы следственных действий, судебного заседания и оперативно-розыскных мероприятий, материалы, полученные в ходе оперативно-розыскной деятельности, и другие носители информации, полученные в порядке, предусмотренном УПК.
Доказывание в уголовном процессе — это урегулированная уголовно-процессуальным законом деятельность органов дознания, прокурора, следователя и суда по обнаружению, собиранию, закреплению, проверке и оценке доказательств в целях правильного установления истины по уголовным делам.
Этапы доказывания
1. Обнаружение, собирание и процессуальное закрепление.
Обнаружение состоит в отыскании доказательств путем производства различных следственных действий.
Собирание доказательств состоит в получении фактических данных, содержащихся в предусмотренных законом источниках.
Закрепление доказательств — это их фиксация и приобщение к уголовному делу в установленной уголовно-процессуальной форме.
2. Проверка доказательств. Собранные по делу доказательства подлежат тщательной всесторонней и объективной проверке.
3. Оценка доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности полученных фактических данных, то есть их соответствия действительности.
Предварительное следствие по уголовному делу прекращается принятием следователем постановления о передаче дела прокурору для направления в суд, о прекращении производства по делу или о передаче дела прокурору при установлении оснований для применения к лицу, совершившему общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом, принудительных мер безопасности и лечения.
Одним из мероприятий, проводимых органами уголовного преследования при расследовании дел данной категории, является назначение и проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Роль специалиста в области судебной медицины при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел сводится к разрешению вопросов, требующих специальных медицинских познаний. В следственной и судебной практике чаще всего в подобных случаях возникают следующие вопросы:
- Требовало ли состояние внезапно заболевшего срочного медицинского вмешательства исходя из тех данных, которые были известны на тот момент лицу, обвиняемому в неоказании медицинской помощи?
- В чем конкретно должна была выражаться медицинская помощь, которую следовало оказать больному?
- Какие требовались условия для оказания срочной медицинской помощи? Можно ли оказать медицинскую помощь при отсутствии таких условий?
- Существует ли и в чем заключается причинная связь между бездействием лица, не оказавшего медицинскую помощь, и теми последствиями, с которыми оно связывается (несвоевременность операции, наступление смерти и так далее) [2]?
Если в действиях виновного имеется идеальная совокупность преступлений, каждое из них квалифицируется самостоятельно. Уголовные дела о ненадлежащем оказании медицинской помощи возбуждаются чаще всего против хирургов, акушеров, педиатров и врачей скорой помощи. Определение характера деяния (врачебная ошибка, несчастный случай, преступление) связано с установлением вины. Круг вопросов, которые могут быть поставлены на разрешение экспертов, определяется обстоятельствами конкретного дела. Вот примерный их перечень:
- Требовало ли состояние больного при поступлении его в больницу (или обращении к врачу) немедленного его осмотра и если требовало, то обязан ли был врач осмотреть больного тотчас после его поступления?
- Правильно ли был установлен диагноз заболевания?
- Соответствовало ли проводившееся лечение его диагнозу?
- Не послужило ли лечение, примененное к больному, причиной неблагоприятного исхода заболевания?
- Какими причинами исходя из данных медицинской науки можно объяснить неблагоприятный исход заболевания?
- В чем (исходя из данных врачебной практики) состоит причинная связь между упущениями врача и неблагоприятным исходом заболевания?
- Что в неблагоприятном исходе заболевания следует признать основным: характер и тяжесть самого заболевания, упущения при лечении или другие факторы (какие именно)?
Для объективного и всестороннего исследования большое значение имеет полнота материалов, представляемых на экспертизу. Комиссия должна, в частности, иметь копии протоколов клинико-анатомических и клинических конференций, а также копии актов комиссий органов здравоохранения, исследовавших обстоятельства рассматриваемого правонарушения. В числе представленных экспертной комиссии материалов должны быть подлинники медицинских документов: история болезни, амбулаторная карта, операционный журнал, тетрадь назначений, лабораторные, рентгенологические, электрокардиографические данные. В случае смерти больного предоставляются акт судебно-медицинского или патологоанатомического исследования трупа, а также акты патологогистологического и других специальных исследований.
Чем полнее представленные на экспертизу материалы, тем обоснованнее будет заключение экспертов. В состав комиссии кроме руководителя бюро судебно-медицинской экспертизы привлекаются наиболее квалифицированные судебно-медицинские эксперты и специалисты соответствующих медицинских дисциплин. Численный состав комиссии — не менее 3 человек. На членов комиссии распространяются все процессуальные права и обязанности, которыми наделены эксперты. Каждый член экспертной комиссии обязан лично ознакомиться с материалами, представленными следователем, прокурором или судом. Если в результате исследования и обсуждения материалов дела эксперты приходят к общему заключению, последнее подписывается всеми членами экспертной комиссии. В случае разногласий между экспертами каждый из них дает заключение отдельно. При производстве экспертизы вправе присутствовать следователь, прокурор, назначивший экспертизу [7].
Как уже отмечалось выше, необходимо провести огромную работу во всех направлениях. В медицинском направлении следует организовать непрерывную проверку профессиональных знаний и навыков медицинских работников в теоретических и практических аспектах. Следует уделять внимание более интенсивной подготовке студентов учреждений, обеспечивающих получение высшего и среднего специального медицинского образования, а также обеспечить прохождение курсов повышения квалификации специалистами в области здравоохранения. Также необходимо осуществлять надлежащее обеспечение больниц, поликлиник и иных учреждений здравоохранения медицинскими препаратами, капельницами, диагностическим оборудованием с тем, чтобы учреждения здравоохранения не имели нужды во всех необходимых препаратах, необходимо усовершенствовать их отечественное производство или импортировать данные препараты и оборудование из-за границы. В правовом направлении необходимо наладить строгий контроль за профессиональной деятельностью медицинских работников и учреждений здравоохранения со стороны государственных органов, предоставить правоохранительным органам больше полномочий в области контроля и надзора за надлежащим исполнением учреждениями здравоохранения законодательства о здравоохранении и иных нормативных правовых актов в этой области. В случае нарушения законодательства о здравоохранении, а также причинения вреда жизни и здоровью вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи правоохранительные органы должны рассматривать каждый конкретный случай. В случае установления вины медицинских работников в причинении вреда жизни и здоровью пациенту вследствие преступной халатности, незаконного врачевания, ненадлежащего оказания медицинской помощи, отказа в ее оказании правоохранительные органы должны привлекать виновных лиц к уголовной ответственности [7].
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Агиевец, С.В. Медицинское право: учеб. пособие / С.В.Агиевец. — Гродно, 2003. — 167 с.
2. Агиевец, С.В. Теоретические проблемы регулирования медицинской помощи: монография / С.В.Агиевец. — Гродно: ГрГУ им. Я.Купалы, 2002. — 167 с.
3. Андреев, В.С. Деонтология, медицинское право, право социального обеспечения в СССР // Советская юстиция. — 1980. — N 24. — 350 с.
4. Азарова, Е.Г. Конституционные права личности в сфере социального обеспечения // Советское государство и право. — 1980. — N 9. — 115 с.
5. Говорушкин, С.Н. Медицина и законодательство. Перспективы развития // Медицина. — 1997. — N 3. — 158 с.
6. Дргонец, Я., Холлендер, П. Современная медицина и право. — М.: Юридическая литература, 1991. — 335 с.
7. Крылов, И.Ф. Судебная медицина: учеб. пособие / И.Ф.Крылов. — М.: Юридическая литература, 1974. — 257 с.