Среди медицинских работников наиболее подвержены действию ионизирующего излучения сотрудники рентгеновских кабинетов, радиологических лабораторий, а также некоторые категории врачей-хирургов — специалисты рентгенохирургических бригад. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые.
Радиационная защита персонала является одним из главных условий обеспечения безопасности и охраны здоровья при проведении рентгенологических исследований. Рентгеновские лучи, как и другие виды ионизирующего излучения, обладают выраженным биологическим действием. При высоких разовых и суммарных дозах могут наступить необратимые изменения в отдельных органах и в организме в целом.
Основные технические нормативные правовые акты
Санитарные правила и нормы 2.6.1.8-38-2003 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 31.12.2003 N 223 (далее — Санитарные правила и нормы 2.6.1.8-38-2003).
Санитарные правила и нормы 2.6.3.13-24-2006 «Гигиенические требования к обеспечению радиационной безопасности при проведении лучевой терапии», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 22.11.2006 N 143 (далее — Санитарные правила и нормы 2.6.3.13-24-2006).
Санитарные нормы и правила «Требования к обеспечению радиационной безопасности персонала и населения при осуществлении деятельности по использованию атомной энергии и источников ионизирующего излучения», утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2013 N 137 «Об утверждении Санитарных норм и правил «Требования к обеспечению радиационной безопасности персонала и населения при осуществлении деятельности по использованию атомной энергии и источников ионизирующего излучения» и внесении дополнения в постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 декабря 2012 г. N 213″.
Санитарные нормы и правила «Требования к радиационной безопасности», Гигиенический норматив «Критерии оценки радиационного воздействия», утвержденные постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.12.2012 N 213.
Санитарные правила и нормы 2.6.1.13-60-2005 «Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности персонала и населения при транспортировании радиоактивных материалов (веществ)», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 30.12.2005 N 284.
Санитарные правила и нормы 2.6.1.13-55-2005 «Гигиенические требования к обеспечению радиационной безопасности при проведении радионуклидной диагностики», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 28.12.2005 N 273.
Санитарные правила и нормы 2.6.1.13-13-2005 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации источников, генерирующих низкоэнергетическое рентгеновское излучение», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 22.08.2005 N 117.
Радиационная безопасность
Лицам, работающим в рентгеновских кабинетах, необходимо правильно оценивать радиационную обстановку в кабинете и прежде всего знать качественные и количественные характеристики излучения.
По данным научных исследований Монахова М.С., Жилякова Е.В., Монаховой З.Н., Шаповалова П.Я. (Необходимость повышения эффективности радиационной защиты персонала больницы // Фундаментальные исследования. — 2013. — N 7. — Ч. 1. — С. 138 — 142. — Режим доступа: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10001011. — Дата доступа: 18.11.2015) обозначены категории лиц, работающих с ионизирующим излучением, для которых установлены разные предельно допустимые дозы излучения.
Категория А — персонал рентгеновского кабинета, постоянно работающий с рентгеновской аппаратурой (врач-рентгенолог, рентгенолаборант, санитарка).
Категория Б — персонал медицинского учреждения, работающий в помещениях, смежных с рентгеновским кабинетом, и не занятый непосредственно работой с рентгеновской аппаратурой, а также персонал, принимающий иногда участие в проведении рентгенологических исследований (анестезиолог, хирург и др.), и лица, сопровождающие больного.
Нормирование облучения
Из-за вредного воздействия рентгеновского излучения у врачей-рентгенологов часто наблюдаются следующие заболевания: лучевой дерматит, тромбоцитопения; сердечная патология; гипертония; неврологическое заболевание. В связи с этим для обеспечения радиационной безопасности персонала при проведении медицинских рентгенологических исследований необходимо предусматривать практическую реализацию одного из основополагающих принципов радиационной безопасности — принципа нормирования.
В соответствии с требованиями Санитарных правил и норм 2.6.1.8-38-2003 (п. 9) и Санитарных правил и норм 2.6.3.13-24-2006 (п. 16, 141) принцип нормирования реализуется установлением гигиенических нормативов (допустимых пределов доз) облучения.
Так, для работников (персонала) средняя годовая эффективная доза равна 20 мЗв (0,02 зиверта) или эффективная доза за период трудовой деятельности (50 лет) — 1000 мЗв (1 зиверт); допустимо облучение в годовой эффективной дозе до 50 мЗв (0,05 зиверта) при условии, что средняя годовая эффективная доза, исчисленная за пять последовательных лет, не превысит 20 мЗв (0,02 зиверта).
Для женщин в возрасте до 45 лет эквивалентная доза на поверхности нижней части области живота не должна превышать 1 мЗв (0,001 зиверта) в месяц.
Для практически здоровых лиц годовая эффективная доза при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследований не должна превышать 1 мЗв (0,001 зиверта).
В соответствии с требованиями Санитарных правил и норм 2.6.1.8-38-2003 (п. 129) с целью обеспечения безопасности персонала необходимо осуществлять радиационный контроль мощности дозы излучения на рабочих местах персонала, в помещениях и на территории, смежных с процедурной рентгеновского кабинета (проводится при технической паспортизации рентгеновского кабинета, получении санитарного паспорта); контроль технического состояния и защитной эффективности передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты (проводится не реже одного раза в два года); индивидуальный дозиметрический контроль категории персонал (проводится постоянно с регистрацией результатов измерений один раз в квартал).
Профилактика неблагоприятного воздействия ионизирующего облучения
В соответствии с требованиями Санитарных правил и норм 2.6.3.13-24-2006 (п. 9, 13, 35, 37, 45 — 52, 71 — 74, 82, 84 — 86, 90 — 93, 114 — 119, 133), а также Санитарных правил и норм 2.6.1.8-38-2003 (п. 12, 13, 19, 24, 27 — 33, 45, 48, 54, 55, 58, 75 — 78, 81, 83 — 100) установлены основные направления предотвращения неблагоприятного воздействия ионизирующего облучения.
Для уменьшения лучевой нагрузки при рентгенологических исследованиях большое практическое значение имеет планомерное, последовательное и настойчивое использование комплекса технических, методических и организационных мероприятий, направленных на уменьшение максимальных значений поглощенных доз в тканях критических органов, интегральных поглощенных доз в организме обследуемого.
Защита помещений, смежных с теми, где располагается рентгеновский аппарат, обеспечивается стационарными строительными конструкциями, к которым относятся верхнее и нижнее перекрытия стены, барьеры (стены не до потолка), а также защитные окна и двери.
В помещениях рентгеновского кабинета, где пол расположен непосредственно над грунтом или потолок находится под крышей, защиту от проникновения ионизирующих излучений через пол или потолок соответственно не предусматривают. Если в рентгеновском кабинете размещены два или более излучателей, включаемых не одновременно, рассчитывать защиту следует для излучателя с наибольшим значением номинального напряжения на трубке. Если два излучателя включаются одновременно, как это имеет место при двухпроекционной ангиографии, то защиту рассчитывают по суммарной мощности дозы, создаваемой обоими излучателями.
Защитные ограждения рентгеновских кабинетов чаще всего выполняют из баритобетона, бетона, кирпича и других тяжелых строительных материалов. При проектировании и устройстве стационарных защитных ограждений рентгеновских кабинетов следует учитывать наличие в них пустот, каналов, люков, необходимых для размещения средств коммуникаций, в частности для транспортеров, подающих кассеты, и для других целей, с тем чтобы защитные свойства ограждений ни в коем случае не были снижены. Защитные двери рентгеновских кабинетов должны обеспечивать равномерность ослабления излучения по всей площади двери, причем полотно двери должно перекрывать дверной проем не менее чем на 5 см. Усилие перемещения полотна двери должно быть не более 40 Н при установившемся движении. Усилие сдвига должно быть не более 45 Н. При больших усилиях следует оснащать двери электромеханическим приводом, допускающим открывание дверей вручную с обеих сторон.
Для наблюдения из пультовой за работой врача-рентгенолога устраивают смотровые защитные окна из просвинцованного стекла, которые должны располагаться в стороне от направления рабочего пучка излучения и иметь свинцовый эквивалент, обеспечивающий допустимое значение мощности дозы на рабочем месте.
К передвижным средствам коллективной защиты относятся защитные ширмы. Их устанавливают в кабинетах, где отсутствует комната управления, в помещениях для дентальных аппаратов, в помещениях для флюорографии, вообще во всех случаях, когда необходимо временно защитить часть помещения. Как правило, защитные ширмы имеют прозрачное окно для наблюдения, выполненное из просвинцованного стекла. Основание ширмы снабжают колесами, которые позволяют перемещать ее по ровному полу. Помимо больших ширм существуют малые, предназначенные для установки на рабочем месте рентгенолога, перед поворотным столом — штативом. Эти ширмы также снабжены колесами. Часто они имеют регулируемое по высоте сиденье и тормоз, препятствующий самопроизвольному перемещению ширмы при работе. Рентгенолог, сидящий за экраном для просвечивания, обязательно должен пользоваться передвижной малой ширмой.
Очень важны для обеспечения радиационной безопасности устройства сигнализации и знаки безопасности, предупреждающие персонал и больных о том, что в данном помещении проводится рентгенологическое исследование и рентгеновский аппарат работает. Рядом с выходной дверью в процедурную рентгеновского кабинета на высоте 1,6 м от пола должен быть установлен световой сигнал белого или красного цвета с надписью «Не входить», автоматически загорающийся при включении пульта рентгеновского аппарата.
При оборудовании рентгеновского кабинета должна быть полностью исключена возможность соприкосновения персонала с токоведущими частями электрических цепей в ходе проведения рентгенологических исследований.
Конструкция рентгеновского аппарата, как правило, предохраняет персонал от доступа к токоведущим частям. Все высоковольтные элементы снабжены изоляцией, защищены металлическими оболочками и заземлены. Также заземлены все металлические доступные для прикосновения части. Электрическую прочность изоляции проверяют при выпуске аппаратов с завода, а качество заземления — при сдаче рентгеновского кабинета в эксплуатацию.
Заземление рентгеновской аппаратуры должно осуществляться специальными проводами. Использование в качестве заземляющих проводников элементов металлических конструкций зданий, стальных труб, электропроводок, алюминиевых оболочек кабелей и т.п. допускается только как дополнительное мероприятие. Не разрешается использовать в качестве заземляющих проводников водопроводные трубы, проходящие в здании, сети центрального отопления, канализации, а также трубопроводы для горючих и взрывоопасных смесей.
Электрические кабели, соединяющие элементы рентгеновского комплекса друг с другом и электрической питающей сетью, должны быть проложены в углублениях пола и защищены металлическими кожухами от механических повреждений и химических воздействий.
В процессе нагрузки рентгеновской трубки, особенно при просвечиваниях, излучатель нагревается интенсивно. Допустимая температура нагревания излучателя 85 градусов C. Температура всех других частей аппарата, доступных для прикосновения, как правило, не должна превышать 50 градусов C.
Концентрация свинца и его неорганических соединений на поверхности стен пола и оборудования помещений рентгеновских кабинетов не должна превышать предельно допустимой величины 0,5 мг/кв.см.
Для ослабления вредного воздействия свинца на организм человека поверхность защитных устройств и приспособлений, изготовленных из свинца, должна быть покрыта двойным слоем масляной или эмалевой краски.
Средствами индивидуальной защиты персонала рентгеновского кабинета являются защитные перчатки, фартуки, юбки, очки. Свинцовый эквивалент этих средств составляет, как правило, не менее 0,3 мм. Все индивидуальные средства защиты должны иметь заводские штампы или отметки, указывающие их свинцовый эквивалент и дату проверки. Проверку свинцового эквивалента средств защиты производят не реже 1 раза в 3 года. Применять средства защиты, не имеющие требуемой маркировки, не разрешается.
При работе на рентгенодиагностическом аппарате при горизонтальном положении штатива все лица, участвующие в исследовании (врач-рентгенолог, анестезиолог, рентгенолаборант и др.), должны быть в защитных фартуках и по возможности в перчатках. Лица, помогающие проводить обследование детей младшего возраста (поддерживающие детей в случае отсутствия специальных приспособлений), также должны быть снабжены индивидуальными средствами защиты.
Врач-рентгенолог при проведении рентгеновских и специальных исследований обязан применять индивидуальные средства защиты. Количество и виды защитных средств определяются назначением рентгеновского кабинета, но в каждом кабинете должно быть не менее двух комплектов защитных фартуков, перчаток и юбок. При пальпации с использованием люминесцирующего экрана врач должен работать в защитных перчатках, которые защищают не только кисти рук, но и предплечья. Однако, и работая в перчатках, необходимо по возможности сокращать время нахождения рук в зоне действия прямого излучения. Рентгенозащитные перчатки используют также для поддерживания ребенка при просвечивании и снимках. По окончании перчатки следует вымыть с мылом, просушить и обработать спиртом. Внутренние поверхности рекомендуется присыпать тальком. Под перчатки из просвинцованной резины следует надевать тонкие хлопчатобумажные перчатки, чтобы уменьшить поверхность соприкосновения кожи рук со свинецсодержащим материалом перчаток.
Защитные фартуки и козырьки из просвинцованной резины помещают в пластиковые или клеенчатые футляры.
По окончании работы со средствами индивидуальной защиты из просвинцованной резины работники кабинета должны тщательно вымыть руки теплой водой с мылом.
При работе с электрорентгенографическими аппаратами в воздухе рабочих помещений образуются вредные примеси стирола, озона, окислов азота, пары ацетона и толуола. Предельно допустимые концентрации примесей в воздухе помещения составляют: стирол — 5 мг/куб.м, озон и окислы азота — 0,1 мг/куб.м, пары ацетона — 200 мг/куб.м, пары толуола — 50 мг/куб.м. Для снижения концентрации вредных примесей в воздухе обязательно используют принудительную вентиляцию, обеспечивающую кратность воздухообмена, равную 3. В комплект оснащения ксеролаборатории должны входить индивидуальные противопылевые респираторы по числу работающих.
Уровень шумовых нагрузок (звукового давления) на рабочих местах персонала не должен превышать 60 дБ, в помещениях периодического пребывания персонала — 70 дБ.
Распознавание профессиональных заболеваний и их дифференциальная диагностика
Вопросы распознавания развития профессиональной лучевой болезни у работников более подробно изложены в научной и учебной литературе по радиационной медицине (Пилипенко Н.И. «Радиационная медицина» (2013 год); Гребенюк А.Н., Стрелова О.Ю., Легеза В.И., Степанова Е.Н. «Основы радиобиологии и радиационной медицины» (2012 год); Стожаров А.Н., Квиткевич Л.А., Солодкая Г.А. и др. «Радиационная медицина» (2000 год) и др.).
Известно, что изменение состава периферической крови, сдвиги в деятельности нервной, сердечно-сосудистой системы, нарушения менструального цикла не являются строго специфическими, обусловленными только воздействием ионизирующей радиации. Они могут зависеть от многих других причин.
В связи с этим при периодических медосмотрах необходимо проводить по показаниям всестороннее клиническое обследование и тщательный анализ анамнестических данных для исключения в первую очередь различных общесоматических заболеваний. Основные источники ошибок при отнесении наблюдаемых отклонений к профессиональным зависят от недооценки хронических инфекций и интоксикаций (хронический тонзиллит, хронический холецистит, воспалительные процессы в женской половой сфере, туберкулез, особенно его висцеральная форма), а также фактора переутомления (совместительства, большая нагрузка, совмещение работы с учебой).
Для решения вопроса о наличии или отсутствии у обследуемого хронической лучевой болезни в каждом конкретном случае необходимо иметь следующие данные:
1. Тщательно собранный, подробный общий и профессиональный анамнез:
- сведения о специальности, стаже работы с ионизирующим излучением;
- источники ионизирующего излучения, с которыми имеет дело обследуемый (внешнее облучение, открытые изотопы или и то и другое, альфа-, бета- и гамма-излучатели, рентгеновское излучение, типы аппаратов, на которых работал обследуемый);
- интенсивность облучения, доза или мощность дозы на рабочем месте (сколько времени за рабочий день обследуемый находится в сфере облучения, подвергается воздействию прямого пучка или рассеянного излучения, на каком расстоянии от источника работает);
- наличие и использование защитных приспособлений и устройств на рабочем месте, их исправность (защита аппарата, защитные боксы, ширмы, дистанционный инструментарий, фартуки, перчатки);
- средняя нагрузка на прием по различным видам исследований и процедур;
- в каком объеме были и есть совместительства по специальности;
- дополнительные профессиональные вреднодействующие факторы (сменный характер работы, освещение, вентиляция, местное воздействие на кожу рук химических и физических факторов).
2. Данные дозиметрического контроля: величина доз за рабочий день или суммарно за определенный срок (недели, месяцы, годы).
3. Сроки и последовательность появления имеющихся у больного жалоб (появились ли они до начала работы в сфере действия ионизирующей радиации или после начала работы и через какой срок).
4. Зависимость сроков появления, частоты и выраженности симптомов от длительности работы в условиях воздействия ионизирующей радиации. Динамика жалоб и симптомов в связи с общими условиями жизни и работы (переутомление, перенесенные заболевания, травмирующие психические факторы).
5. Наличие определенного симптомокомплекса, характеризующего данную форму лучевой болезни (лейкопения, тромбоцитопения, функциональные изменения нервной системы, нейроциркуляторная дистония гипотонического типа, трофические изменения кожи рук).
Подтверждением диагноза может служить наличие однотипных симптомов и заболеваний в группе лиц, работающих в одинаковых условиях.
Каждый очередной медосмотр должен завершаться обоснованным и четко сформулированным заключением о наличии того или иного клинического синдрома, его этиологической связи с воздействием радиации, а также рекомендацией необходимых лечебно-профилактических мероприятий.
Заболевание профессиональное (лучевой этиологии) является противопоказанием к продолжению работы с источниками радиации. Длительность отстранения определяется выраженностью клинических явлений (степенью тяжести заболевания). Минимальный срок профилактического перевода — 6 месяцев — 1 год. В отдельных случаях допустимо продолжение работы в условиях контакта с источниками радиации, если дозы облучения заведомо ниже предельно допустимого уровня.
Случаи общего заболевания с отягощающим влиянием профессионального фактора в зависимости от характера основного заболевания являются показанием к временному или постоянному трудоустройству с учетом ограничения общей и профессиональной трудоспособности.
Прекращение контакта с повреждающим фактором и рациональное трудоустройство наиболее существенны в системе лечебных мероприятий и сами по себе могут обеспечить обратное развитие лучевой болезни вплоть до полного клинического выздоровления.